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CALILAB,
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Bucureşti
Tel/Fax: 021-231.34.33
021-231.82.66
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FORMULAR DE COMANDA
» descarca formularul de comanda in format word de AICI
Anexa nr. 2
FORMULARUL DE COMANDĂ / ÎNSCRIERE LA SCHEMA DE TESTARE
A COMPETENTEI LABORATOARELOR MEDICALE / 2012
UNITATEA SANITARĂ.................................................................................................
ADRESA:
ORAŞ ....................................................................................................,
JUDEŢ/SECTOR..............................,STRADA.......................................................,
NR......., BL.......,SC. ......, AP. ..............,COD
POŞTAL................................TELEFON................................,FAX.............................,
E-MAIL........................,COD FISCAL ................................,
CONT IBAN.................................................................,
BANCA.....................................................................................................,
NR. REGISTRU COMERŢULUI/AN...................................................................,
ŞEF LABORATOR.............................................................,
REPREZENTANT LEGAL.....................................................................,
PERSOANĂ DE CONTACT ............................................................................................,
TEL. / FAX ......................................................................MOBIL.............................,
E-MAIL ....................................................................
SCHEMA/SCHEMELE DE INTERCOMPARARE SOLICITATĂ/SOLICITATE, CODUL/CODURILE:
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Data: Semnătura Ştampila unităţii
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